La teràpia hormonal és un món complex on es barregen beneficis clars, riscos que cal tenir molt presents i molts dubtes lògics per part de les pacients. Des del maneig dels símptomes de la menopausa fins al tractament del càncer de mama hormonosensible, l‟ús d‟hormones s‟ha estudiat a fons en grans assajos clínics i guies de societats científiques internacionals.
En els darrers anys s'ha passat d'una visió gairebé entusiasta de la teràpia hormonal a una posició molt més prudent i personalitzada, recolzada en l'evidència científica i en recomanacions oficials com les de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'Endocrine Society o l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS). A veure, amb calma i sense alarmismes, què se sap avui sobre la teràpia hormonal a la menopausa i sobre la teràpia hormonal al càncer de mama.
Què és la teràpia hormonal substitutiva a la menopausa
La menopausa sol aparèixer entre els 45 i els 55 anys i es defineix, en termes mèdics, com 12 mesos seguits sense menstruació. Darrere d'aquest canvi hi ha el descens progressiu i després brusc de la funció ovàrica, amb una caiguda important d'estrògens i progesterona que desencadena sufocacions, suors nocturns, canvis d'humor, insomni, sequedat vaginal i pèrdua de massa òssia, entre altres símptomes.
L'anomenada teràpia hormonal substitutiva (THS) o teràpia de reemplaçament hormonal (TRH) és un tractament mèdic destinat a compensar aquest dèficit d'hormones, sobretot d'estrògens, amb l'objectiu principal d'alleujar els símptomes vasomotors (fogots, suors nocturns) i millorar la qualitat de vida. A més a més, té efectes beneficiosos sobre l'os i, en determinades condicions, sobre el sistema urogenital i determinats paràmetres cardiovasculars.
Les principals guies internacionals, com el consens global revisat sobre teràpia hormonal a la menopausa i les recomanacions de l'Endocrine Society, coincideixen que, en la dona sana i correctament seleccionada, la THS és el tractament més eficaç per als símptomes moderats o intensos de la menopausa, sempre que s'utilitzi a la dosi mínima eficaç i durant el menor temps necessari.
La ginecòloga sol valorar no només l'edat i el temps des de la menopausa, sinó també el estat cardiovascular, antecedents personals i familiars de càncer de mama, risc de trombosi i presència d'altres patologies (hepàtiques, metabòliques, etc.). La THS no és un “cafè per a tothom”: hi ha dones per a les quals és una opció molt raonable i d'altres en què està clarament desaconsellada.
Beneficis de la teràpia hormonal substitutiva
Quan està ben indicada, la THS proporciona una sèrie de beneficis clínicament molt rellevants, que expliquen per què continua sent el tractament de referència a moltes guies. Aquests beneficis són integrals i van més enllà de les sufocacions, influint en la qualitat de vida, la salut òssia i alguns problemes urogenitals.
En primer lloc, la THS és extraordinàriament eficaç per disminuir els símptomes vasomotors. Les sufocacions, les suors nocturnes i les palpitacions es redueixen de forma notable, amb impacte directe sobre el descans nocturn i el rendiment diari. Moltes dones fan referència, en poques setmanes, a millorar el son, l'humor i la capacitat de concentració.
El sistema cardiovascular també és afectat per la caiguda d'estrògens. A nivell fisiològic, els estrògens tenen un efecte protector sobre el endoteli vascular, milloren la vasodilatació i tendeixen a afavorir un perfil lipídic una mica més favorable (augment de HDL i reducció moderada de LDL). En dones joves, properes a l'inici de la menopausa i sense malaltia cardiovascular establerta, aquests efectes poden ser positius, encara que les guies actuals insisteixen que la THS no s'ha de fer servir amb la finalitat principal de prevenir infart o ictus.
A nivell ossi, els estrògens frenen la resorció òssia mediada per osteoclasts i afavoreixen la activitat dels osteoblasts, el que ajuda a mantenir la densitat mineral òssia. La THS és capaç de reduir la pèrdua òssia postmenopàusica i disminuir el risc de fractures, especialment de maluc i vertebrals, si es manté en el temps. Tot i això, les autoritats reguladores, com l'AEMPS, recorden que no ha de ser el tractament de primera línia per a l'osteoporosi quan hi ha alternatives adequades, reservant-la a dones amb alt risc de fractura en què altres fàrmacs no són apropiats o no han funcionat.
Un altre camp on la THS hi té un paper molt clar és el sistema urogenital. La deficiència d'estrògens provoca atròfia vaginal, sequedat, disparèunia (dolor en les relacions), infeccions urinàries de repetició i sensació durgència miccional. Els estrògens, especialment en la forma local (cremes, òvuls, anells vaginals), milloren la lubricació, redueixen el dolor en les relacions i recuperen el trofisme de la mucosa vaginal i uretral.
Tipus de teràpia hormonal a la menopausa
L'elecció del tipus de teràpia hormonal depèn de si la dona conserva l'úter, dels símptomes predominants, de les preferències i, cada cop més, de la seva perfil genètic i de risc individual. Les modalitats principals són les següents.
En dones que han estat sotmeses a histerectomia (extirpació de l'úter), se sol utilitzar una teràpia estrogènica pura, ja que no hi ha risc d'hiperplàsia ni càncer d'endometri. En canvi, en dones amb úter intacte és obligatori afegir-hi un progestagen per protegir l'endometri de l'estímul continu dels estrògens.
La teràpia combinada d'estrògens i progestàgens s'administra de manera cíclica o contínua, segons la situació clínica i la preferència de la pacient. Aquesta combinació és la que més es relaciona amb un increment del risc de càncer de mama i tromboembolisme venós, per la qual cosa el seu ús ha de ser molt individualitzat i revisat amb freqüència.
Una altra opció és la tibolona, un fàrmac sintètic amb activitat estrogènica, progestagènica i androgènica. Pot ser útil en dones postmenopàusiques amb símptomes vasomotors i desig sexual disminuït, encara que també s'associa a determinats riscos i no és apta per a totes les pacients (per exemple, s'evita en antecedents de càncer de mama).
Finalment, hi ha les teràpies locals vaginals amb estrògens o prasterona (DHEA), indicades principalment per a símptomes urogenitals com sequedat, irritació o dolor amb les relacions. Aquests preparats tenen absorció sistèmica molt baixa i, segons una gran metanàlisi publicada el 2019 a Lancet, no s'han associat a un augment del risc de càncer de mama, a diferència de la majoria de presentacions sistèmiques de THS.
Vies d'administració i proves prèvies
Els estrògens i progestàgens poden administrar-se per diferents vies, i l'elecció no és un mer detall: influeix en la comoditat, els efectes secundaris i, en alguns casos, en el perfil de risc trombòtic i metabòlic. Les modalitats més usades són la via oral i la transdèrmica.
La via oral, en forma de comprimits, continua sent molt freqüent i resulta còmoda per a moltes dones. No obstant això, els estrògens orals passen pel fetge (primer pas hepàtic), cosa que pot modificar el perfil lipídic, augmentar determinats factors de la coagulació i, en algunes pacients, elevar lleugerament el risc de tromboembolisme venós.
La via transdèrmica (pegats, esprais, gels cutanis) aporta estrògens a través de la pell, amb concentracions més estables en sang i menys impacte hepàtic. Per això, es considera una opció molt interessant en dones amb risc trombòtic moderat o alteracions metabòliques lleus, sempre valorant cada cas de manera individual. També hi ha implants subcutanis i preparats intranasals, encara que el seu ús és menys generalitzat.
Abans de posar en marxa una teràpia hormonal substitutiva completa, l'especialista sol indicar una sèrie de proves per descartar patologies que la contraindiquin: exploració ginecològica i mamària, mamografia o ecografia segons l'edat i els antecedents, analítica general, valoració de funció hepàtica i, quan escau, densitometria òssia. En dones amb úter, la necessitat dafegir progesterona és innegociable per evitar hiperplàsia i càncer dendometri.
En els darrers anys ha cobrat protagonisme la realització d'estudis genètics previs a algunes clíniques, especialment quan se sospita un risc elevat de trombosi o de determinats càncers. S'analitzen variants en gens de coagulació (factor V Leiden, protrombina), metabolisme d'estrògens i progesterona (família CYP, com CYP1A1) o gens associats a risc de càncer de mama i d'altres tumors hormonosensibles.
Riscos de la teràpia hormonal substitutiva i recomanacions oficials
El gran punt d'inflexió en la percepció de la THS van ser els resultats de l'estudi nord-americà Women's Health Initiative (WHI), que va incloure més de 27.000 dones sanes postmenopàusiques. Aquest assaig va analitzar teràpies amb estrògens sols i amb combinacions estrògen-progestagen, i va mostrar que hi havia un augment significatiu del risc de càncer de mama i de determinats esdeveniments cardiovasculars (infart, ictus, tromboembolisme venós), sobretot amb l'ús perllongat de la teràpia combinada.
Posteriorment, una metanàlisi de gran envergadura publicat a Lancet el 2019, que va recopilar gairebé tota l'evidència epidemiològica mundial disponible, va confirmar que la majoria de les formes de THS sistèmica —tret dels estrògens vaginals— s'associaven a un excés de risc de càncer de mama. Aquest risc creixia de manera gairebé lineal amb la durada del tractament i era més alt amb les combinacions d'estrogen-progestagen que amb l'estrogen sol.
Segons aquesta metanàlisi, el risc relatiu (RR) de càncer de mama amb teràpia combinada durant 1 a 4 anys se situava al voltant d'1,60, mentre que per a l'estrogen només era d'1,17. Quan l'ús es perllongava de 5 a 14 anys, el RR pujava al voltant de 2,08 per a les combinacions i 1,33 per a l'estrogen no combinat. A més, el risc era major amb esquemes de progestagen diari davant de pautes intermitents.
Aquests riscos eren més marcats pels tumors amb receptors d'estrògens positius (ER+), el tipus més habitual de càncer de mama. Es van observar xifres similars per a dones que iniciaven el tractament entre els 40 i els 59 anys, i el risc s'atenuava quan es començava més tard dels 60 o en dones amb obesitat marcada, probablement perquè ja tenen un nivell d'estrògens elevat per la producció perifèrica al teixit adipós.
Després de suspendre la THS, l'excés de risc de càncer de mama no desapareixia immediatament; persistia durant més de 10 anys, encara que anava disminuint amb el temps i era mínim quan la durada del tractament havia estat inferior a un any. Aquestes dades han portat les agències reguladores i les societats científiques a recomanar durada curta i reavaluacions periòdiques.
L'AEMPS, en coordinació amb l'Agència Europea del Medicament, va revisar l'evidència i el 2004 va restringir l'ús de THS per a la prevenció a llarg termini de l'osteoporosi, insistint que aquesta indicació només s'ha de contemplar en dones amb un fort risc de fractura i sense alternatives viables. Les darreres revisions de seguretat no han modificat aquestes recomanacions: no s'aconsellen tractaments prolongats amb THS per a prevenció òssia excepte situacions molt seleccionades.
Entre els riscos reconeguts també s'inclouen l'augment de tromboembolisme venós i un lleuger increment del risc de ictus isquèmic, sobretot amb teràpies combinades i en dones de més edat. La THS no preveu l'infart de miocardi i, en certs perfils, fins i tot podria incrementar-lo, especialment si es comença molts anys després de la menopausa o en dones amb malaltia coronària establerta.
Qui pot i qui no ha de rebre teràpia hormonal a la menopausa
Les principals guies coincideixen que són candidates a THS aquelles dones amb símptomes de menopausa moderats o severs que alteren de manera clara la seva qualitat de vida, sempre que no presentin contraindicacions importants. En aquests casos, els beneficis en termes de benestar i alleugeriment simptomàtic solen superar els riscos, especialment si el tractament es limita a 2 o 3 anys i s'inicia a prop de la menopausa.
En canvi, hi ha grups de dones en què la THS, sobretot sistèmica, no es recomana o fins i tot està rotundament contraindicada. Entre ells s'hi inclouen les pacients amb antecedent personal de càncer de mama, les que pateixen o han patit malaltia cardiovascular greu o ictus, les dones amb trombosi venosa profunda prèvia sense aclarir-se l'origen, les que pateixen patologia hepàtica significativa i les diabètiques amb mal control metabòlic.
A més, de forma general, no es considera apropiat iniciar THS en dones de més de 65 anys, ni mantenir-la més enllà d'aquesta edat llevat de circumstàncies excepcionals i amb una justificació molt sòlida. En el cas de dones amb historial familiar carregat de càncer de mama o amb mutacions genètiques d'alt risc, la prudència és màxima i es valoren alternatives no hormonals sempre que sigui possible.
L'AEMPS recorda que, per a les dones amb símptomes menopàusics que afecten la seva vida diària, la THS continua sent una alternativa eficaç, sempre que la seva ús sigui limitat en el temps i es revisi com a mínim una vegada a l'any. Per a la prevenció de fractures per osteoporosi, només s'ha de contemplar en aquelles amb molt alt risc i quan altres tractaments estiguin contraindicats o no hagin funcionat.
De cara a la pacient, és fonamental que hi hagi una comunicació clara amb l'especialista sobre beneficis, riscos, opcions de dosi i vies d'administració. Avui s'insisteix en un enfocament de decisió compartida: la dona, ben informada, participa activament a l'elecció del seu tractament ia les revisions periòdiques per decidir si continuar o no.
Personalització de la teràpia hormonal i estudis genètics
Cada dona té un perfil genètic i metabòlic diferent, que condiciona com processa les hormones i com respon a les diferents combinacions i dosis. En aquest context ha anat guanyant pes la idea de la medicina de precisió aplicada a la teràpia hormonal, especialment en determinats centres especialitzats.
Un estudi genètic previ pot detectar variants en gens relacionats amb la coagulació, com la mutació del factor V Leiden o de la protrombina, que incrementen el risc de trombosi venosa en presència d'estrògens sistèmics. Saber-ho per endavant permet optar per altres alternatives (per exemple, estrògens locals, dosis més baixes o tractaments no hormonals) o, directament, evitar la THS sistèmica si el risc és alt.
També es poden analitzar gens implicats en el metabolisme d'estrògens i progesterona, com ara els de la família CYP (entre ells, CYP1A1). Certes variants poden fer que una pacient metabolitzi més ràpid o més lent els fàrmacs hormonals, cosa que té impacte en la dosi òptima i en laparició defectes secundaris. Ajustar el tractament segons aquest perfil podria millorar l'eficàcia i la seguretat.
A més, algunes variants genètiques s'han relacionat amb un risc més gran de determinats càncers hormonosensibles, com el de mama. Identificar aquests polimorfismes ajuda els metges a extremar la cautela, plantejar-ne un seguiment més estret o directament desaconsellar la THS sistèmica en determinats casos, apostant per mesures no hormonals per al maneig dels símptomes.
Centres que treballen en medicina personalitzada ofereixen panells genètics específics de “salut de la dona”, on s'avalua la predisposició a trombosi, a càncer de mama i altres tumors, així com el metabolisme dels estrògens. Aquesta informació s'integra amb la història clínica i els hàbits de vida per dissenyar una pauta hormonal veritablement a mida o per descartar la teràpia hormonal si el risc ho aconsella.
Teràpia hormonal al càncer de mama
En oncologia, l'expressió “teràpia hormonal” (o endocrina) té un significat molt diferent: aquí no es tracta de reemplaçar hormones que falten, sinó de bloquejar l'acció d'estrogen i progesterona sobre les cèl·lules tumorals. Molts càncers de mama (al voltant de dos terços) són receptors hormonals positius, és a dir, les seves cèl·lules expressen receptors per a estrogen (ER+) i/o progesterona (PR+), i les hormones n'estimulen el creixement.
La teràpia hormonal per al càncer de mama s'utilitza tant com a tractament complementari després de la cirurgia (adjuvant) com en fases avançades o metastàsiques. Pot iniciar abans de la cirurgia en alguns casos (teràpia neoadjuvant) per reduir la mida del tumor, i es perllonga habitualment durant almenys 5 anys, i fins i tot més, si el risc de recaiguda és alt.
Aquest tipus de tractament és sistèmic: els fàrmacs viatgen per la sang i poden actuar sobre cèl·lules tumorals a gairebé qualsevol part del cos. És fonamental subratllar que només és eficaç en tumors amb receptors hormonals positius; en càncers de mama receptors hormonals negatius, la teràpia endocrina no funciona i es recorre a altres estratègies (quimioteràpia, teràpies dirigides, immunoteràpia, etc.).
En cas de recaiguda local o metàstasi, la teràpia hormonal pot tornar a jugar un paper protagonista. Mentre el tumor segueixi mostrant sensibilitat a la manipulació hormonal, sol preferir-se aquest tipus de tractament davant de la quimioteràpia, pel seu millor perfil de tolerància i per la possibilitat de mantenir una bona qualitat de vida durant llargs períodes.
Fàrmacs que bloquegen o degraden el receptor d'estrògens
Una de les estratègies clau en la teràpia hormonal del càncer de mama és impedir que l'estrogen s'uneixi al receptor d'estrògens a les cèl·lules tumorals o, directament, destruir aquest receptor. Aquí entren en joc els moduladors selectius del receptor d'estrogen (SERM) i els degradadors selectius del receptor d'estrogen (SERD).
Els SERM, com el tamoxifè i el toremifen, s'uneixen al receptor d'estrogen i actuen com antagonistes al teixit mamari, bloquejant l'acció proliferativa de l'estrogen sobre les cèl·lules tumorals. No obstant això, en altres teixits (com os i endometri) poden comportar-se com a agonistes parcials, cosa que explica part dels seus efectes beneficiosos i secundaris.
El tamoxifè és el SERM més utilitzat i es pot administrar tant en dones premenopàusiques com postmenopàusiques. S'usa per reduir el risc de recaiguda després de la cirurgia en càncers de mama ER+ primerencs, per disminuir la probabilitat d'un nou tumor a la mama contralateral i fins i tot com estratègia de reducció de risc en dones sanes amb molt alt risc de càncer de mama. La durada estàndard se situa entre 5 i 10 anys, segons el risc individual.
El toremifen (Fareston) és un altre SERM amb mecanisme similar al tamoxifè, aprovat sobretot en dones postmenopàusiques amb càncer de mama metastàtic. S'utilitza menys i se sol reservar per a casos concrets. Si el tumor ja ha progressat amb tamoxifè, és poc probable que el toremifen aporti un benefici rellevant.
Entre els efectes secundaris més freqüents dels SERM figuren les sufocacions, canvis en el cicle menstrual (en dones premenopàusiques), sequedat o secreció vaginal i, ocasionalment, un fenomen anomenat “brots tumoral” en metàstasi òssies (un dolor ossi transitori que després millora). De manera menys habitual, poden aparèixer complicacions greus com càncer d'endometri (en dones postmenopàusiques), trombosi venosa profunda, embòlia pulmonar, ictus o problemes oculars (per exemple, cataractes).
Els SERD, com el fulvestrant (Faslodex), l'elacestrant (Orserdu) o l'imlunestrant (Inluriyo), es diferencien dels SERM en què s'uneixen al receptor d'estrogen i n'afavoreixen el degradació i destrucció. Actuen com a antagonistes purs i estan indicats sobretot en dones postmenopàusiques amb càncer de mama avançat ER+ que ha progressat a teràpies endocrines prèvies.
El fulvestrant s'administra per via intramuscular (dues injeccions als glutis), amb un esquema de càrrega les primeres setmanes i després una dosi mensual. L'elacestrant i l'imlunestrant, per la seva banda, es prenen per via oral i el seu ús es dirigeix a càncers avançats ER+ i HER2 negatius amb mutacions al gen ESR1, després de la fallada d'altres teràpies hormonals. Els efectes secundaris més habituals inclouen sufocacions, cefalea, nàusees, cansament, dolors musculoesquelètics i molèsties al lloc d'injecció en el cas del fulvestrant.
Fàrmacs que redueixen el nivell d'estrògens i inhibeixen la funció ovàrica
Una altra gran línia d'actuació consisteix a disminuir la quantitat d'estrogen circulant a l'organisme. Això s'aconsegueix tant bloquejant la síntesi perifèrica com apagant o extirpant els ovaris, que són la font principal d'estrògens en dones premenopàusiques.
Els inhibidors de l'aromatasa (IA) -letrozol, anastrozol i exemestà- són fàrmacs que bloquegen l'acció de l'enzim aromatasa, responsable de transformar andrògens en estrògens en el teixit adipós i altres teixits perifèrics. En dones postmenopàusiques, on els ovaris ja gairebé no produeixen estrògens, l'aromatasa és la font principal d'estrogen circulant, de manera que aquests medicaments són especialment eficaços.
A la pràctica clínica, els IA s'utilitzen àmpliament com a teràpia adjuvant després de la cirurgia en càncer de mama ER+ postmenopàusic, ja sigui des de l'inici o després d'un període amb tamoxifè. També són una opció clau en malaltia avançada o metastàtica. S'administren per via oral, en forma de comprimits diaris, i se solen mantenir durant 5 anys, encara que en dones d'alt risc es poden prolongar més temps.
Els efectes secundaris més freqüents dels IA inclouen sufocacions, sequedat vaginal, dolors musculars i dolor articular o rigidesa que pot recordar un quadre artròsic generalitzat. En algunes dones aquests símptomes són tan molestos que obliguen a canviar un altre IA, a ajustar medicació per al dolor o, en cas extrem, a tornar al tamoxifè per completar els 5-10 anys de teràpia hormonal.
Un efecte important a llarg termini és l'afebliment de l'os, amb pèrdua de densitat mineral òssia i augment del risc d'osteoporosi i fractures. Per això, en dones que prenen IA es recomana monitoritzar la densitat òssia periòdicament i, quan està indicat, associar fàrmacs que protegeixen l'os, com els bisfosfonats (àcid zoledrònic) o el denosumab, a més de calci, vitamina D i exercici.
En dones premenopàusiques, la clau és la supressió ovàrica. Es pot aconseguir de forma quirúrgica (ooforectomia o ovariectomia, que és definitiva), mitjançant quimioteràpia que malmeti els ovaris, o amb agonistes de l'hormona alliberadora de gonadotropines (LHRH), com goserelina o leuprolida, que apaguen temporalment la funció ovàrica. Aquests últims permeten, de vegades, recuperar la funció ovàrica després de suspendre el tractament.
La supressió ovàrica sol combinar-se amb tamoxifè o amb IA en dones joves amb càncer de mama ER+ d'alt risc de recaiguda. En induir un estat funcional similar a la postmenopausia, s'obre la porta a utilitzar els IA amb seguretat, sempre que la supressió ovàrica sigui completa i es mantingui mentre duri el tractament.
Esquemes de teràpia hormonal després de la cirurgia de càncer de mama
Després del tractament quirúrgic d'un càncer de mama amb receptors hormonals positius, es dissenya un pla de teràpia endocrina adjuvant adaptat a si la dona està en premenopausia o en postmenopausia en el moment del diagnòstic i al risc de recaiguda (mida tumoral, afectació ganglionar, grau, etc.).
En dones postmenopàusiques, les pautes més habituals inclouen: un IA durant 5 a 10 anys; un IA 2-3 anys seguit de tamoxifè fins a completar 5 anys; tamoxifè 2-3 anys seguit de IA altres 2-3 anys; o esquemes perllongats amb tamoxifè inicial i posterior canvi a IA fins a totalitzar 7-10 anys de tractament. Per a les pacients que no poden prendre IA, el tamoxifè durant 5-10 anys continua sent una opció vàlida.
També s'han incorporat estratègies de combinació d'IA amb fàrmacs dirigits, com el ribociclib (inhibidor de CDK4/6), durant els primers 3 anys, seguit d'IA només fins a completar 5 anys en dones amb alt risc de recaiguda. Aquestes pautes busquen reduir encara més la probabilitat de recurrència a costa d'una complexitat terapèutica més gran.
En dones premenopàusiques, les possibilitats passen per tamoxifè durant 5-10 anys, amb o sense supressió ovàrica; tamoxifè amb supressió ovàrica seguit d'IA si la dona entra en menopausa; o directament IA més supressió ovàrica durant 5-10 anys, amb ribociclib o sense en els primers 3 anys. Aquí és essencial assegurar de forma rigorosa que els ovaris estan realment suprimits quan es fan servir IA.
Si la malaltia reapareix o progressa, se sol anar seqüenciant diferents línies de teràpia hormonal (canvi d'IA, pas a SERD, combinació amb inhibidors de CDK4/6 o PI3K, etc.) mentre hi hagi sensibilitat endocrina. Només quan el tumor deixa de respondre aquestes maniobres o la progressió és molt ràpida es tendeix a substituir la teràpia endocrina per quimioteràpia o altres opcions.
Tant a la menopausa com al càncer de mama, la teràpia hormonal és una eina potent que cal utilitzar amb coneixement, cautela i una planificació molt individualitzada, valorant sempre l'equilibri entre beneficis i riscos a curt i llarg termini, revisant periòdicament la situació de la pacient i adaptant el pla de tractament quan canvien les circumstàncies clíniques o personals.
