Una nova píndola per baixar el colesterol LDL, coneguda com a enlicitide, ha aconseguit resultats cridaners en un gran assaig clínic internacional. Aquest medicament oral, encara en fase experimental, va aconseguir retallar els nivells de colesterol “dolent” al voltant d'un 60% en persones amb alt risc cardiovascular que ja estaven prenent estatines.
El treball, publicat a la revista The New England Journal of Medicine i liderat per la cardiòloga Ann Marie Navar del Centre Mèdic UT Southwestern (Estats Units) planteja un possible canvi d'escenari en la prevenció d'infarts i accidents cerebrovasculars. Tot i que l'atenció s'ha centrat en l'aprovació per part de la FDA nord-americana, els especialistes europeus segueixen de prop aquestes dades perquè una teràpia oral potent contra el LDL podria tenir impacte també a països com Espanya, on les malalties cardiovasculars continuen sent una causa principal de mortalitat.
Resultats de l'assaig per reduir el colesterol dolent
A l'assaig de fase 3 van participar 2.909 persones amb aterosclerosi o amb un risc elevat de malaltia cardiovascular ateroscleròtica. La majoria ja prenia estatines a dosis moderades o altes, però tot i així mantenia un colesterol LDL mitjà d'uns 96 mg/dl, per sobre dels objectius recomanats per a població d'alt risc.
Al voltant de dos terços dels participants van rebre enlicitide i la resta un placebo, sempre sobre el tractament de base que ja estaven prenent. Després de 24 setmanes de seguiment, els qui van prendre la píndola experimental van veure com la seva LDL es reduïa aproximadament un 60% més que al grup placebo, una xifra poc habitual per a un medicament oral afegit a les estatines.
La doctora Navar va subratllar que la població de l'estudi s'assembla molt al que s'observa a les consultes diàries: pacients amb malaltia cardiovascular establerta o amb factors de risc que, malgrat rebre estatines potents, no arriben a les metes marcades per les guies clíniques. De fet, menys de la meitat dels que tenen malaltia cardiovascular ateroscleròtica aconsegueix situar el colesterol LDL en els rangs recomanats.
A més de reduir el colesterol LDL, enlicitide també va millorar altres paràmetres rellevants associats al risc cardiovascular, com el colesterol no-HDL, l'apolipoproteïna B i la lipoproteïna(a). Aquestes millores es van mantenir durant almenys un any de seguiment, cosa que suggereix una eficàcia sostinguda en el temps mentre es continua amb el tractament.
En paraules de la investigadora principal, aquestes xifres de reducció constitueixen de les més altes assolides amb un fàrmac oral des de la introducció de les estatines. Per als clínics, disposar de més opcions orals facilita l'ajust de teràpia en persones que no aconseguixen objectius o que no poden accedir o adherir-se a tractaments injectables.
Mecanisme i comparació amb teràpies existents
L'enlicitide s'adreça a la mateixa diana que els ja coneguts inhibidors de PCSK9 injectables, una família de medicaments que han demostrat reduir el colesterol LDL al voltant d'un 60%. La proteïna PCSK9 regula el nombre de receptors de LDL al fetge; quan la seva activitat és alta, hi ha menys receptors disponibles i el colesterol “dolent” s'elimina pitjor de la sang.
Aquest nou fàrmac s'uneix a la proteïna PCSK9 al torrent sanguini i facilita que l'organisme elimini més colesterol LDL aprofitant millor aquests receptors hepàtics. La gran diferència és la forma d'administració: en lloc d'una injecció periòdica, enlicitide es pren a forma de comprimit oral un cop al dia, el que podria resultar més atractiu per a molts pacients i més senzill dintegrar en els tractaments habituals.
Fins ara, els tractaments que actuen sobre PCSK9 han mostrat un alt grau d'eficàcia, però el seu ús a la pràctica clínica és menor del que s'esperava. Un dels motius principals té a veure amb el preu i les traves administratives, la qual cosa inclou autoritzacions especials o restriccions de finançament tant en sistemes públics com en assegurances privades. A diversos països europeus, inclòs Espanya, aquest tipus de medicació sol reservar-se per a persones amb molt alt risc o amb hipercolesterolèmia familiar.
A això se suma que, a la pràctica, no tots els pacients se senten còmodes amb les injeccions, especialment si es tracta de tractaments de llarga durada. Hi ha qui prefereix evitar les punxades per por, per comoditat o per dificultats logístiques per conservar i administrar el medicament.
En aquest context, una opció oral que actuï sobre la mateixa via podria servir de pont entre les estatines i els injectables, complementant mesures dietètiques com com menjar all cru. Des del punt de vista clínic, molts especialistes valoren tenir una escala terapèutica: començar amb estatines, afegir altres fàrmacs orals si no s'aconsegueixen objectius i, en casos seleccionats, recórrer a teràpies injectables o opcions combinades.
Científics, finançament, conflicte d'interessos i propers passos
L'assaig clínic va estar liderat per la doctora Ann Marie Navar, cardiòloga i professora associada de Medicina a UT sud-oest, un centre amb llarga trajectòria en investigació cardiovascular. L'estudi va ser patrocinat per Merck Sharp & Dohme, filial de la farmacèutica Merck, que impulsa el desenvolupament d'aquest nou medicament.
La doctora Navar ha rebut honoraris de consultoria per part de Merck relacionats amb aquest treball, així com compensacions econòmiques d'altres companyies farmacèutiques que desenvolupen medicaments per reduir els lípids. Aquest tipus de vincles es considera habitual en grans assaigs clínics, però es declara de manera transparent perquè els lectors puguin valorar possibles conflictes d'interès.
De cara al futur, ja està en marxa un altre assaig clínic dissenyat per respondre una pregunta clau: si la forta reducció del colesterol LDL que s'observa amb enlicitide es tradueix, a la vida real, a menys infarts, ictus i morts cardiovasculars. Reduir una xifra en una anàlisi de sang és un primer pas; demostrar que això es converteix en beneficis concrets per a la salut és el que determinarà el paper del fàrmac a les guies de pràctica clínica.
En paral·lel, les agències reguladores, com la FDA als Estats Units i la Agència Europea de l'Medicament (EMA), avaluaran les dades d'eficàcia i seguretat per decidir sobre una possible autorització. En cas daprovació, els sistemes sanitaris europeus hauran destudiar cost, cost-efectivitat i criteris de finançament per encaixar aquesta nova opció als protocols ja existents.
Per a pacients i professionals sanitaris a Espanya, l'arribada d'un fàrmac oral capaç de retallar el LDL de manera tan marcada planteja diverses qüestions pràctiques: quins grups de pacients se'n beneficiarien més, com es combinaria amb les teràpies actuals, en quin moment de la malaltia s'indicaria i quin impacte real podria tenir en la reducció d'esdeveniments cardiovasculars si s'estén el seu ús.
Antecedents científics rellevants
El desenvolupament d'enlicitide es recolza en dècades de treball científic en metabolisme del colesterol. Als anys 70 i 80, els investigadors Michael Brown i Joseph Goldstein, també d'UT Southwestern, van identificar el receptor de LDL a les cèl·lules del fetge i van descriure com ajuda a eliminar el colesterol “dolent” del torrent sanguini. Aquest descobriment els va valer el Premi Nobel de Fisiologia o Medicina el 1985.
Arran d'aquesta troballa es van dissenyar les estatines, fàrmacs que redueixen la producció de colesterol al fetge i que s'han convertit en un dels pilars bàsics a la prevenció de malalties cardiovasculars. Des d'aleshores, l'evidència ha confirmat que baixar el colesterol LDL disminueix el risc d'infarts i accidents cerebrovasculars, tant en persones que ja han tingut un esdeveniment com en els que presenten risc alt.
Posteriorment, el Estudi del Cor de Dallas va aportar un nou gir en identificar individus que, de manera natural, tenien nivells de LDL cridanerament baixos. En molts es van trobar variants genètiques que reduïen la producció o l'activitat de la proteïna PCSK9, el que mantenia més receptors de LDL a la superfície de les cèl·lules del fetge i facilitava l'eliminació del colesterol.
Aquests coneixements van donar peu al desenvolupament dels actuals inhibidors de PCSK9 injectables. Aquests medicaments han demostrat que baixar el LDL de manera intensa i mantinguda pot reduir encara més el risc d'esdeveniments cardiovasculars, especialment quan s'afegeix a les estatines en pacients de risc molt alt.
Tot i aquesta efectivitat, la combinació de factors econòmics, requisits de finançament i preferències dels pacients ha impedit que el seu ús sigui tan ampli com es podria esperar. Aquí és on encaixa el paper potencial d'enlicitide: una píndola diària que utilitza la mateixa via biològica podria ajudar a estendre els beneficis de la inhibició de PCSK9 a més persones, sempre que futurs estudis confirmin la reducció desdeveniments i es resolguin els aspectes regulatoris i de cost.
En conjunt, el nou fàrmac oral se suma a una evolució progressiva de les teràpies per al colesterol, des de les primeres estatines fins a les opcions més recents adreçades a dianes específiques com PCSK9. Els propers anys seran clau per saber si enlicitide passa a formar part del ventall de tractaments disponibles a Europa i si arriba a integrar-se en les estratègies habituals amb què els cardiòlegs i metges de família intenten reduir l'impacte de la malaltia cardiovascular a la població.
