A Espanya, gairebé un de cada quatre adults arrossega xifres de colesterol elevades sense ser del tot conscient del risc que suposa per al cor i les artèries. Molts veuen el problema com una cosa llunyana: una analítica una mica alterada, uns consells genèrics sobre dieta i exercici i, si la cosa es complica, una recepta d'estatines com a salvavides.
El gran problema és que aquest colesterol es va acumulant de manera silenciosa a les parets de les artèries, sense dolor ni símptomes clars durant anys. Quan apareixen els senyals d'alarma — acostuma a ser perquè la situació fa molt de temps que es gesta. Per això, entendre què és realment el colesterol, quan es converteix en un risc i quines opcions tenim -més enllà de dependre només d'una pastilla- és clau per cuidar-se amb el cap.
Què és el colesterol i per què no és només “bo” o “dolent”
Encara que sovint se'l demonitza, el colesterol és una molècula imprescindible per a la vida. Forma part de les membranes de les nostres cèl·lules, participa en la producció d'hormones, permet la síntesi de La vitamina D quan ens toca el sol i és necessari per a la formació d'àcids biliars que ajuden a pair els greixos.
El matís important és com es transporta: el colesterol no circula lliure per la sang, sinó unit a partícules anomenades lipoproteïnes. Les lipoproteïnes de baixa densitat (LDL) són les més conegudes, perquè són les que s'han associat de manera més clara amb la formació de plaques d'ateroma a les artèries i amb més risc cardiovascular. Aquest LDL se sol anomenar colesterol dolent.
A l'extrem oposat hi ha les lipoproteïnes d'alta densitat (HDL), l'anomenat colesterol bo, que ajuda a recollir el colesterol sobrant dels teixits i tornar-lo al fetge per eliminar-lo. També hi ha altres fraccions com les VLDL -riques en triglicèrids- o la lipoproteïna(a), que poden contribuir a l'aterosclerosi i que cada vegada es tenen més en compte a les guies europees.
Per això, molts especialistes insisteixen que no n'hi ha prou amb mirar només el colesterol total. Un nombre aïllat en una analítica diu poc si no se n'analitza el conjunt: LDL, HDL, triglicèrids, VLDL, lipoproteïna(a) i, sobretot, el context de cada persona (pressió arterial, tabaquisme, diabetis, obesitat o antecedents familiars d'infart precoç).
Quan el colesterol es converteix en un factor de risc
L'evidència acumulada durant dècades a Europa, els Estats Units i altres països indica que nivells alts de LDL s'associen amb més infarts, més angina i més malaltia coronària. Nombrosos assaigs clínics han mostrat que, quan es redueix el LDL –especialment amb fàrmacs com les estatines–, també disminueixen els esdeveniments cardiovasculars i la mortalitat.
En termes pràctics, el colesterol total se sol classificar així: per sota de 200 mg/dl es considera desitjable; entre 200 i 239 mg/dl, límit alt; ia partir de 240 mg/dl, alt. En el cas del LDL, menys de 100 mg/dl es considera òptim; 100-129 mg/dl, proper a l'òptim; 130-159 mg/dl, límit alt; 160-189 mg/dl, alt; i per sobre de 190 mg/dL, molt alt, cosa que ja posa sobre la taula la necessitat d'un abordatge més agressiu.
Els cardiòlegs recorden que no hi ha un “número màgic” igual per a tothom. Una xifra de LDL que es pot considerar acceptable en una persona jove, sense altres factors de risc, potser és massa alta en algú amb diabetis, hipertensió o amb antecedents d'infart. El que sí que és clar és que, en pacients d'alt risc, com més sota l'LDL, millor. De fet, les guies europees recomanen objectius realment estrictes en els que ja han tingut un esdeveniment cardiovascular.
Alhora, alguns estudis epidemiològics en poblacions molt concretes, com certes cohorts japoneses, han observat que nivells extremadament baixos de colesterol total es relacionaven amb més mortalitat per determinats tipus d'ictus. Aquestes dades no invaliden el paper del LDL com a factor de risc, però recorden que la genètica, la dieta tradicional i altres factors poden modular aquesta relació i que el context importa.
Estatines: com actuen i en quins casos es recomanen
Davant d'un colesterol elevat que no respon a la dieta ni a l'exercici, és habitual que el metge plantegi iniciar tractament farmacològic. Entre els fàrmacs disponibles, les estatines són, amb diferència, les més utilitzades a Espanya ia tot Europa. Des de fa dècades es recepten i han estat objecte de centenars d'estudis.
El mecanisme d'acció és relativament senzill: bloquegen al fetge l'enzim HMG‑CoA reductasa, que és clau en la fabricació de colesterol. En frenar aquesta via, el fetge produeix menys colesterol i augmenta el nombre de receptors que capten LDL de la sang. El resultat és una caiguda força notable del colesterol dolent, en rangs que poden anar des del 17 % fins a més del 50 % segons el principi actiu i la dosi emprada.
A Europa s'utilitzen diverses molècules (atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina o pitavastatina), encara que a la pràctica clínica espanyola l'atorvastatina sol ser una de les més receptades. A més de rebaixar el LDL, aquest grup de fàrmacs pot augmentar lleugerament el HDL i millorar certs marcadors inflamatoris, cosa que reforça el seu benefici cardiovascular.
Les estatines es pauten sobretot en persones amb risc cardiovascular elevat: els que ja han patit un infart o un ictus, els que presenten malaltia arterial perifèrica, pacients amb diabetis de llarga evolució o amb LDL molt alts que no es corregeixen amb canvis a l'estil de vida. Els grans assaigs i metaanàlisi mostren de manera força consistent que en aquests perfils de risc redueixen de manera significativa la probabilitat de nous esdeveniments i la mortalitat.
Com qualsevol medicament, no són lliures d'efectes secundaris. Els més freqüents són molèsties musculars de diferent intensitat, que es donen en un percentatge relativament petit de pacients, però que de vegades obliguen a ajustar la dosi o canviar de molècula. També s'han descrit alteracions hepàtiques –poc habituals i, en general, reversibles– i casos molt rars de rabdomiòlisi, un dany muscular seriós. A més, en persones amb predisposició poden augmentar lleugerament el risc de desenvolupar diabetis tipus 2, cosa que s'ha de valorar en funció del balanç beneficio-risc.
En els darrers anys han aparegut veus crítiques que qüestionen fins a quin punt el colesterol és el “culpable” principal de la malaltia cardiovascular o que assenyalen limitacions metodològiques en alguns estudis favorables a les estatines. No obstant, a la pràctica, la majoria de guies científiques europees segueix recolzant-ne l'ús als pacients adequats. El debat avui no és tant “estatines sí o no”, sinó en quins perfils estan clarament indicades i en quins convé esgotar primer altres estratègies.
Abaixar el colesterol sense estatines: quines opcions hi ha?
Molts pacients arriben a la consulta amb una sensació coneguda: el metge els va advertir fa mesos que el colesterol estava alt, van intentar millorar la dieta i caminar una mica més, però els bons propòsits van durar poc. Quan repeteixen l'analítica, els valors no només no han baixat sinó que de vegades han empitjorat. Aquí és quan apareix la recepta d'estatines com a pla B.
Alguns cardiòlegs, com l'especialista en cardiologia intervencionista José Abellán, molt actiu en xarxes socials, insisteixen que, en determinats casos, és possible millorar de manera notable el perfil lipídic sense recórrer d'entrada a aquests fàrmacs, sempre que el pacient es prengui de debò una sèrie de canvis. La clau, segons explica, és combinar una transformació real de l'alimentació amb exercici físic regular i, en alguns casos, un suport addicional mitjançant suplements.
Entre els compostos amb evidència, aquest especialista esmenta la bergamota, un cítric ric en polifenols que en alguns estudis ha aconseguit reduir el colesterol total i els triglicèrids al voltant d'un 10-30%. Un altre suport és la fibra soluble, especialment en forma de closca de psyllium, capaç d'atreure part del colesterol i els àcids biliars a l'intestí, cosa que es pot traduir en descensos del LDL d'entre un 5 i un 10 %. El seu efecte, encara més modest que el dels fàrmacs, és interessant ia més millora el trànsit intestinal.
També cita la berberina, un compost d'origen vegetal que s'ha investigat per la seva capacitat per millorar la sensibilitat a la insulina i reduir LDL i triglicèrids, amb descensos del colesterol dolent que en alguns treballs oscil·len al voltant del 20-25%. A això se sumen els esterols vegetals, presents en nous, llegums i productes enriquits com determinats iogurts o margarines, que poden disminuir l'absorció intestinal de colesterol i assolir descensos del LDL de fins a un 10-15% quan s'ingereixen en quantitats de 2-3 g al dia.
Aquest tipus d'estratègies dietètiques s'integren en propostes com la trucada dieta “portfolio”, en què es combinen diversos d'aquests elements -esterols, fibra soluble, fruits secs, proteïnes vegetals- per aconseguir un efecte global de reducció del colesterol. A Europa, aquestes pautes es plantegen sobretot com a complement a una alimentació saludable general, no com a substitut automàtic de tractaments indicats en pacients de risc molt alt.
La força duna alimentació basada en plantes
Tot i l'interès que generen els suplements, molts especialistes subratllen que el veritable motor del canvi està al patró d'alimentació global. Abellán ho resumeix de forma clara: una dieta en què predominin els vegetals -verdures, fruites, llegums, cereals integrals, fruits secs i llavors- pot tenir un impacte més gran sobre el colesterol que qualsevol càpsula concreta.
Aquesta forma de menjar no exigeix fer-se vegà, però sí desplaçar el protagonisme del plat des de la carn vermella i els ultraprocessats cap als aliments d'origen vegetal. Es tracta de basar els àpats en llegums, hortalisses, fruites i cereals integrals, usant l'oli d'oliva verge extra com a greix principal i reservant la carn vermella i els embotits per a ocasions molt puntuals.
En augmentar la presència de fibra soluble i de greixos insaturats procedents de fruits secs i llavors, s'afavoreix la reducció del colesterol LDL i la millora del HDL. Alhora, es limita la ingesta de greixos trans i es retalla, en la mesura del possible, el consum de greixos saturats procedents de productes processats, brioixeria industrial i certes carns greixoses, que sí que semblen associar-se amb pitjor perfil lipídic.
En aquest context, també entra en joc el paper del sucre i dels carbohidrats refinats. Un excés de begudes ensucrades, dolces, farines molt refinades i ultraprocessats pot fomentar la resistència a la insulina, elevar els triglicèrids i agreujar la síndrome metabòlica. Tot i que la relació directa amb el LDL és més complexa que la dels greixos saturats, aquesta combinació de sucres simples i sedentarisme augmenta el risc cardiovascular global.
D'altra banda, cal matisar mites molt estesos. Un exemple és el dels ous: per a la majoria de persones sanes, el colesterol procedent de la dieta representa només una petita part del colesterol total, ja que al voltant del 80% ho fabrica el propi fetge. En individus sense alteracions genètiques del metabolisme lipídic, prendre ous amb moderació no s'ha associat amb un augment clar del risc cardiovascular, tot i que en pacients amb patologies concretes la pauta s'ha d'individualitzar.
Exercici físic: la “medicina” que protegeix les teves artèries
Si hi ha un punt en què coincideixen pràcticament tots els experts és que l'activitat física regular és un dels millors aliats per controlar el colesterol i reduir el risc cardiovascular. No hi ha pastilla que iguali l'impacte global de l'exercici sobre el cor, els vasos sanguinis, el metabolisme i el cervell.
L'exercici aeròbic -caminar a bon ritme, córrer suau, anar amb bicicleta o nedar- ajuda a elevar el colesterol HDL i reduir triglicèrids i LDL, a més de millorar la pressió arterial i el control del sucre a la sang. Alguns cardiòlegs han arribat a observar descensos de fins a un 50% a LDL i triglicèrids en pacients que han passat d'una vida sedentària a un programa d'exercici regular i ben estructurat.
A això se suma el paper del entrenament de força, cada cop més ben valorat en la prevenció cardiovascular i en l'envelliment saludable. A partir dels 40 anys comencem a perdre massa muscular de forma progressiva (sarcopènia), cosa que es tradueix en menys força, més risc de caigudes i un metabolisme més lent. Treballar la força no només conserva múscul, sinó que el converteix en un autèntic òrgan endocrí, capaç d'alliberar substàncies (mioquines) que actuen a tot el cos amb efectes beneficiosos.
Aquesta combinació de cardio i força contribueix a millorar el perfil lipídic ia abaixar el risc d'infart i ictus, alhora que facilita mantenir un pes saludable, millora la sensibilitat a la insulina i ajuda a dormir millor. No cal convertir-se en atleta: fins i tot petites dosis d'activitat vigorosa, com pujar escales a bon ritme o caminar ràpid uns quants minuts al dia, s'han vinculat amb menys esdeveniments cardiovasculars.
Els especialistes en medicina de l'esport reclamen, de fet, una integració més gran entre el sistema sanitari i els professionals de l'exercici físic perquè el consell de “faci més exercici” es tradueixi en plans concrets, assegurances i adaptats per a cada persona. En el cas de pacients cardiòpates o amb múltiples patologies, aquest acompanyament és especialment important.
Suplements i productes “per al colesterol”: llums i ombres
Paral·lelament a l'interès per l'alimentació, els darrers anys han proliferat els complements alimentaris dirigits a reduir el colesterol. Alguns tenen cert suport científic, mentre que altres es recolzen més en el màrqueting que en l'evidència sòlida. Diversos metges espanyols han analitzat amb detall quins poden tenir un paper i quines precaucions cal prendre.
Entre els més coneguts hi ha la llevat d'arròs vermell, que conté monacolina K, una substància amb un mecanisme dacció molt similar al de les estatines. Precisament per això, cardiòlegs i metges de família recorden que no és un producte innocu: pot desencadenar molèsties musculars o alteracions hepàtiques semblants a les dels fàrmacs i el seu ús hauria de ser supervisat, sobretot en persones que ja prenen altres medicaments o que tenen malalties cròniques.
Els esterols i estanols vegetals, presents de forma natural en aliments d'origen vegetal i afegits a alguns productes enriquits, sí que compten amb un perfil de seguretat raonable quan es prenen en les dosis recomanades. En competir amb el colesterol a l'intestí, redueixen la seva absorció i poden disminuir el LDL de manera modesta. Són una opció interessant com a suport dietètic en persones de risc baix o moderat, sempre que no substitueixin canvis destil de vida més amplis.
La berberina s'ha fet un buit com a suplement dirigit tant al control de la glucosa com a la millora del perfil lipídic. La investigació suggereix que pot ajudar a reduir LDL i triglicèrids i millorar la sensibilitat a la insulina en alguns perfils de pacients, però encara falten estudis a llarg termini i en grans poblacions europees per definir amb claredat la seva eficàcia i seguretat.
El psyllium, una fibra soluble procedent de la closca de llavors de Plantago, és un altre aliat clàssic: en barrejar-se amb aigua forma un gel que alenteix l'absorció de sucres i greixos, ajuda a controlar el trànsit intestinal i contribueix a reduir el colesterol LDL. Es pot prendre barrejat amb aigua, iogurt o en altres aliments, però convé augmentar-ne la dosi a poc a poc i acompanyar-lo de bona hidratació per evitar molèsties digestives.
Finalment, els àcids grassos omega‑3 -presents en peixos blaus i en alguns suplements d'oli de peix o algues- han demostrat sobretot eficàcia a la reducció dels triglicèrids. El seu efecte sobre l'LDL no és tan clar, però sí que semblen aportar beneficis cardiovasculars addicionals en determinats grups, gràcies a la seva acció antiinflamatòria i al seu impacte sobre la funció de la membrana cel·lular.
Més enllà del colesterol: nous marcadors i prediabets
L'interès científic ja no es limita a les xifres clàssiques de LDL, HDL o triglicèrids. En els darrers anys, grups de recerca espanyols han començat a estudiar compostos derivats del colesterol que podrien servir com a “avisos” molt primerencs d'alteracions metabòliques futures.
Un treball recent del Centre de Recerca Biomèdica a Xarxa (CIBER), publicat en una revista internacional, apunta que certs metabòlits oxidats del colesterol podrien actuar com a marcadors inicials de prediabetis. En concret, el grup va analitzar el paper de l'enzim hepàtic CYP7B1, implicat en el metabolisme del colesterol, i va observar que la seva absència desencadenava una acumulació de 25-hidroxicolesterol al fetge.
En models animals, la manca d'aquest enzim alterava la correcta exportació de lípids des del fetge, modificava els nivells d'una proteïna relacionada amb el factor de creixement semblant a la insulina (IGFBP2) i s'associava amb un augment de triglicèrids en plasma, especialment durant el dejuni. Tot això passava abans que es detectessin canvis evidents en les corbes de tolerància a la glucosa, cosa que suggereix que aquests metabòlits podrien avançar-se a l'aparició d'una diabetis tipus 2 manifesta.
Per traslladar aquestes troballes al context humà, els investigadors van generar una línia cel·lular hepàtica mitjançant la tècnica CRISPR/Cas9 en què les cèl·lules no tenien la proteïna CYP7B1. Van observar canvis en l'expressió de gens clau com a FASN (implicada en la síntesi d'àcids grassos) i IGFBP2, reforçant la idea que les alteracions detectades no es limiten a un model animal concret.
Segons els autors, disposar en el futur d'un marcador analític com el 25 hidroxicolesterol podria ajudar a identificar persones amb risc de progressar cap a la diabetis molt abans que les proves habituals ho reflecteixin. L'objectiu seria intervenir abans i de manera més personalitzada, ajustant la dieta, l'exercici i, si cal, la medicació per frenar aquesta evolució.
Els grups implicats ja s'han plantejat com a pas següent estudiar aquests metabòlits en persones amb síndrome metabòlica però sense diagnòstic de diabetis, i analitzar com varien segons diferents patrons dietètics. Tot apunta que, els propers anys, l'anàlisi del colesterol serà molt més fina que la simple xifra de LDL o colesterol total.
En conjunt, la investigació i la pràctica clínica dibuixen un panorama en què colesterol segueix sent una peça central del puzle cardiovascular, però no l?única. Les estatines i altres fàrmacs han demostrat salvar vides en persones de risc alt, mentre que l'alimentació basada en plantes, la fibra soluble, alguns compostos naturals i l'exercici regular ofereixen eines potents per millorar el perfil lipídic, especialment en fases primerenques. Entendre com es relaciona tot això amb nous marcadors metabòlics, com ara els derivats oxidats del colesterol, permetrà afinar encara més la prevenció i el tractament, sempre sota la guia dels professionals sanitaris.
